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       事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委和市檢察院派員參加，對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。

      接到電話，朱某軍立刻趕往現(xiàn)場(chǎng)，并在途中給凈化南區(qū)操作室打電話，讓人拿空氣呼吸器到事故現(xiàn)場(chǎng)參與救援。到現(xiàn)場(chǎng)后，朱某軍和操作工王某東、張某一同試圖用一根綁著鉤子的木桿將人勾出來(lái)，但是沒(méi)有成功。期間，邱某康接到了朱某軍的電話，劉某丹接到了陸某的電話，二人立刻趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

       8時(shí)40分，朱某軍打電話向煉油水務(wù)車(chē)間主任王某海報(bào)告事故情況，事故信息隨后逐級(jí)上報(bào)。8時(shí)51分，煉油水務(wù)車(chē)間安全工程師徐某鵬撥打120急救電話；8時(shí)55分，朱某軍撥打齊魯石化消防支隊(duì)救援電話。

       在消防救援人員到達(dá)之前，在張某的建議下，劉某丹和陸某拆掉了北反應(yīng)倉(cāng)底部的一個(gè)管帽，將倉(cāng)內(nèi)的浮渣排放出來(lái)。9時(shí)2分，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展救援。9時(shí)7分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

       9時(shí)6分，供排水廠安全總監(jiān)馮某山撥打市應(yīng)急局值班電話報(bào)告了事故情況。接到報(bào)告后，市應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴供排水廠指揮現(xiàn)場(chǎng)事故救援和應(yīng)急處置。

      10時(shí)左右，王某和蔣某二人相繼被救出，120急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)二人已經(jīng)死亡。

      事故發(fā)生后，相關(guān)單位與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于6月8日在青州市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結(jié)束。

瀚昇公司試驗(yàn)裝置作業(yè)人員未佩戴防護(hù)用具進(jìn)入受限空間，吸入試驗(yàn)裝置反應(yīng)倉(cāng)內(nèi)浮渣揮發(fā)出的硫化氫氣體，導(dǎo)致急性中毒死亡。

（二）間接原因

1.瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣減量試驗(yàn)裝置安全操作規(guī)程，未為作業(yè)人員配備必要的防護(hù)用品，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2.供排水廠對(duì)協(xié)作單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。對(duì)瀚昇公司浮渣試驗(yàn)裝置現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、巡查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入受限空間作業(yè)的行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1.邱某康，瀚昇公司主要負(fù)責(zé)人，浮渣減量試驗(yàn)裝置組織參與者，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

2.齊某，浮渣減量試驗(yàn)裝置組織參與者，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：

1.瀚昇公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.中國(guó)石油化工股份有限公司齊魯分公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

3.李某道，供排水廠主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

（一）各級(jí)政府、各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患。

（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，扎實(shí)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。要嚴(yán)格規(guī)范受限空間、動(dòng)火、高處、臨時(shí)用電等危險(xiǎn)作業(yè)程序，從風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、警示標(biāo)識(shí)、分析檢測(cè)、防護(hù)用品、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等方面加強(qiáng)安全管理。同時(shí)做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)承包商,外委施工隊(duì)伍所屬裝置、設(shè)備的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，徹底封堵安全生產(chǎn)管理漏洞。

（三）各相關(guān)監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促各類(lèi)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，在加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理的基礎(chǔ)上，著重加強(qiáng)承包商管理和危險(xiǎn)作業(yè)管理。要督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，完善現(xiàn)場(chǎng)增設(shè)試驗(yàn)生產(chǎn)裝置、臨時(shí)生產(chǎn)裝置的安全論證和安全診斷，嚴(yán)防各類(lèi)事故的發(fā)生。